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Marvin S. Gilbert
美国纽约西奈山医院
矫形外科学是解决运动系统障碍的医学专业，也就是说，它涵盖骨骼、关节、肌肉和周围神经等诸多疾病。有趣的是，Orthopedics（矫形外科学）这个词与上述结构之间没有任何直接联系，它只是起源于希腊文“Ortho”（笔直的）和“Pedia”（儿童）。从字面上看，这个词意指“笔直的儿童”。而在血友病专业，最恰当的理解应该是要求矫形外科医生矫正患儿弯曲的四肢。然而，随着过去10年间血液学的发展，我们的目标已经变为防止患儿肢体的畸形弯曲，保证其四肢能够正常伸直，从而使他/她可以和伙伴们一起参加正常的活动。
早在十九世纪初，就有血友病患者患关节炎的报道，但是直到1868年，Volkmann才指出：血友病“关节出血的发生可以是自发的或由于轻微的创伤引起的”。1892年，一名矫形外科医生König尝试在对几个受损膝关节进行手术，但是单靠手术无法有效控制出血，病人的死亡使得他开始进行关节的研究，并成为第一个提出血友病关节炎与关节内出血有直接关系的医生。König失败之后，矫形外科领域似乎放弃了对血友病的治疗，直至二十世纪50年代Henry Jordan尝试着通过止血并用石膏和支架来纠正关节挛缩。在60年代，因子替代治疗成为现实，许多矫形外科介入，其中包括理疗、肌腱松解术、关节置换术和关节镜，它们都可用于缓解以前出血所造成的不良影响。二十一世纪我们所面临的挑战是：预防所有肌肉骨骼并发症的出现。
关节的急性出血（急性关节积血）
血友病最常见的出血部位是上肢和下肢的关节和肌肉。虽然出血可以在发生在任何部位的关节，但绝大多数是在四肢，特别是大关节更容易出现血出，也就是踝关节、膝关节、髋关节、肘关节和肩关节。关节的自发出血只发生在重度血友病患者当中，轻、中度血友病患者的出血多是由于外伤引起的。VIII因子缺乏和IX因子缺乏的临床表现很难区分。
我想说的是，出血为什么会发生在关节腔内，以及由于关节内反复出血引起的被称作“血友病性关节病”的典型关节炎的形成原因。
König指出，血友病性关节病的形成分为三个临床阶段。他将第一个阶段命名为“反复出血期”。这之后的一个阶段是炎症反应，他称之为“多发性关节炎期”。第三个阶段也就是最后一个阶段，被他称为“纤维化期”，这时会发生肌肉挛缩，被认为是通常意义上的关节炎期。他还指出，出血不是最后一个阶段的常见表现。
1959年，Margaret Swanton对一群患有血友病的狗进行了系列研究，她描述了关节出血的过程。首先是在滑膜形成逐渐扩散的血肿，最后直至充满整个关节腔。出血吸收后，滑膜组织出现炎症反应，这导致滑膜组织的水肿，并且上面逐渐充满增生的血管，从而导致出血反复发生，这时滑膜开始产生一种酶，能进一步引发关节炎症。反复出血和酶释放后，出血最终导致滑膜的毁坏并被纤维化的组织所取代，这就是所说的纤维化过程。然而，出血发生之后，关节内沉积的铁质和由滑膜产生的酶逐渐引起骨端的光滑软骨面发生改变，造成软骨碎裂并变粗糙，这些变化最终导致关节炎和关节受损。
关节出血典型的临床表现是疼痛、肿胀和运动受限。患者常常说他能够在任何体征出现之前意识到出血的发生，这个阶段被称为出血的“先兆”。它可能伴有轻度的僵硬，有时患者会描述为一种压迫感或刺痛感，这种感觉被认为是与滑膜出血时期是一致的。而一旦出血充满了整个关节，它就会变热、变肿并且变紧，随之发生的是运动受限和继发性的肌肉痉挛。若早期开始治疗，出血会迅速停止，症状也可能迅速消退。然而，症状的消失缓慢的情况也很常见，而且出血也会在看似恰当的治疗后复发。
Aronstam将有反复出血倾向的关节称作“靶关节”。一旦有靶关节形成，就需要一套完整的治疗方案，但更多的情况下是拖延治疗，进而发展为关节炎。
没因哪种关节出血因为非常轻微就可以推迟或延期治疗，也没有任何治疗方案是十全十美的，除非是补充足量的所缺因子，并达到足够高的水平来控制出血，并且达到的这一水平必须维持足够长的时间，以控制出血并防止复发。目前。间断性替代疗法是血友病治疗的主要方法。通过单次输注凝血因子VIII或IX，使因子含量达到30%-40%的水平，多数自发性关节出血用这样的单次治疗都是有效的。如果出现肿胀或痉挛，则需要将因子水平提高到50%进行治疗，且需要每间隔12-24小时输注一次。许多患者都在进行家庭治疗，对于单次输注治疗轻微出血有效果的、且受过培训患者，其随访可以交由血友病患者本人或家属来完成，但是如果出血的关节在治疗12-24小时之内无反应，则还是需要临床医生来诊断。
轻度关节出血是不需要固定的，但是一些患者仍通过使用弹力绷带、泡沫橡胶垫或吊带去缓解症状。有些人发现冰敷可以缓解疼痛。重度关节出血时关节出现肿胀、痉挛或炎症，此时应该用夹板维持在一个舒适的位置，可选择专业夹板、大号压迫绷带或家用橡胶夹板。在出血得到控制前不应进行纠正畸形的尝试，这将在下一部分讨论。休息可以缓解急性症状，但是从长远来看，休息会导致运动受限和肌肉萎缩。因此，关节康复必须尽早启动，并以等长训练开始。只要急性症状减退，就应开始肌肉的拉伸和运动范围的训练。
关节内出血的确会导致疼痛。止疼药可能有助于缓解疼痛，但它需要在医生的指导下使用。任何含阿司匹林成分的化合物都是绝对禁忌的，它会抑制血小板功能而导致出血的进一步加重。肌肉内注射也应避免。当疼痛剧烈时也可使用麻醉剂，但出血是慢性的，用麻醉剂有成瘾的风险，因此应杜绝滥用麻醉剂。口服激素已被证实可减缓与出血相关的炎症进程，它已在多家血友病中心得以使用。除了一些常见并发症，急性出血后用激素治疗3至4天治疗并没有什么问题。推荐的激素用药方案包括：泼尼松1-2mg/kg/d，连用3-4天。非甾体抗炎药在减少急性炎症反应上并不十分有效，而且由于这类药可抑制血小板的功能和潜在加重出血的风险，故应避免在急性出血期使用，然而对它巧妙利用也许对控制关节疼痛很有帮助，这会在下一节中讨论。
可以考虑用注射器和针头抽取清除关节内的血液。理论上讲，早期清除关节内淤血可使患者对治疗的反应更快速，并且有助于延缓或消除关节炎的发生。缺点是患者要么去医生诊所，要么得去医院的急诊室。第二个问题是年轻的患儿常不能及时向自己的父母汇报关节出血的发生，因为“他们不愿意被针刺进自己的关节”。穿刺抽液的方法可以适用于以下情况：（1）24小时内对因子替代治疗无效果的关节紧张和疼痛；（2）超出临床表现范围的严重疼痛；（3）神经血管或皮肤损害等症状；以及（4）关节疼痛异常或温度升高。最后一条标准需要首先排除败血症性关节。
穿刺抽液的禁忌症包括一种无法控制的抑制物的存在，以及一些局部因素，比如开放性伤口或过度感染的皮肤。穿刺需要在替代治疗的因子水平达到50%以上时进行。穿刺应使用至少16度的大号针，因为小血凝块常会引起小号针的堵塞。用橡胶夹板固定或压迫绷带可有效减缓症状并可能防止出血复发。凝血因子的二次注射常建议在穿刺抽液后的12-24小时至内进行。
在此必须强调理疗的重要性和理疗师的地位，理疗的目的是通过维持运动的幅度增强患肢功能，提高肌肉力量，并避免关节畸形。预防性因子替代治疗常在疼痛和肿胀尚未完全缓解时应用。如果有任何担心的话，因子替代治疗应该在最开始几次理疗前进行。在1-2周后，患者通常可以在没有因子替代的前提下继续锻炼。锻炼应该是定期在家中进行的，治疗方案应由理疗师根据患者的需要和生活方式量身定制。
慢性肿胀关节（反复出血和滑膜炎）
如果关节出血没有得到恰当的治疗就会复发。发炎肿胀的滑膜比正常的滑膜更易出血，并引起进一步的肿胀和炎症。必须打破这一恶性循环，以防止血液中的铁和酶破坏关节软骨，导致关节炎的发生。
单次因子注射的治疗方法对滑膜炎或反复出血的关节肿胀是无效的，这与急性关节出血不同，它比急性关节出血疼痛要轻，而且运动幅度常不受限，但需要记住的是其破坏的隐蔽性和累积性，因此这种情况需要像非常疼痛的关节出血一样积极治疗。
进行预防性治疗，或者称为所缺凝血因子预防性替代治疗，达3-6个月是很有必要的。间断使用皮质激素可有效减轻关节炎症，泼尼松按1mg/kg/d连用1周后应该改用0.5mg/kg/d再用1周。如果滑膜炎不缓解，还应在3-6周后重复1疗程。
穿刺抽液对于初步控制关节肿胀会起到一定作用，并且要在预防治疗开始后、激素应用前进行。关节固定一段时间是很有用的，但是必须配合理疗，这样才能防止肌肉萎缩和关节活动范围的减少。
如果进行了为期3-6个月的预防治疗后，滑膜炎引起的反复出血仍没有好转，则通常认为可考虑介入强制性的治疗方法了，打开式外科滑膜切除术、关节镜下滑膜切除术和放射性滑膜切除术都是可以考虑的方法，这些手术的适应症和操作过程将会在其它的文献中讨论。
关节炎性关节（血友病性关节病）
尽管进行了及时和看似恰当的治疗，但是不断地出血和滑膜炎仍然难以遏制。只有在第一次出血发生后迅速对所缺的凝血因子进行预防性替代治疗才有希望的做法。但在世界上大多数地区都不具备这样的经济和医疗条件，为了减少因治疗无效或得不到替代治疗的关节出血所造成的严重后果，可以考虑进行短期固定关节的办法治疗，但这可能导致远期的畸形。要尽早开始进行等长锻炼，并且尽快转入强度和运动幅度更大的锻炼。
对于顽固性关节炎，临时使用支架和夹板也证明其有效性。一个预制的运动支架是很有用的。他们通常有一个支点可以锁定和开放，以助于运动的进展，特别是膝关节。一个踝关节-足部矫正器常常可以控制踝关节疼痛和出血。高靴和矫正器费用较低，对于减轻足部和踝关节问题有很大作用。临时性夹板也可用于控制肘关节的疼痛和出血，但是长期使用可能会降低关节功能，因而并不适用。我想再次强调，理疗必须和各种形式的夹板联合使用。
如果膝关节已经发展成屈曲挛缩畸形，则具备石膏矫正的适应症，连续性石膏固定，楔形石膏固定和半脱位型铰链已成功用于矫正这种挛缩畸形。连续性石膏可用于门诊病人，楔形石膏能起效更快速但通常需要住院治疗。半脱位铰链可用于有后脱位的症状或挛缩超过45度的情况。在矫形之后，患者要一直佩戴支具直至理疗已使膝关节周围肌肉强壮起来，特别是股四头肌的力量。这通常需要3-6个月。
展望
到目前为止，矫形外科在血友病患者的治疗中可以达到纠正关节、肌肉和肢体其它部位出血造成的损伤的效果。很明显，唯一能够预防肌肉骨骼病变的方法是纠正血液系统异常，这些治疗方式要来自血液病学和遗传学家。到那时，我们必须着眼于维持血友病关节的正常功能，可通过使用本文简要介绍的一些原则而有望使全世界的儿童保持一个“直立”的身材。
原文取自：世界血友病联盟官方网站 http://www.wfh.org
翻译资助：透明鱼基金 http://www.tfishfund.org/
译者：马静瑶
校对：吴润晖 储玉光
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